Un consorcio académico integrado por el NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) y el German Breast Group (GBG) presentó los resultados del ensayo de fase 3 NSABP B-59/GeparDouze, que evaluó si sumar el anticuerpo atezolizumab a la quimioterapia neoadyuvante mejora la evolución de pacientes con cáncer de mama triple negativo en estadios II y III.

El estudio, doble ciego y controlado con placebo, incluyó a 1.550 mujeres de Estados Unidos, Alemania, Canadá y España. Fueron distribuidas al azar para recibir atezolizumab (773 pacientes) o placebo (777) junto con un esquema secuencial de paclitaxel, carboplatino y una antraciclina antes de la cirugía.

Tras un seguimiento medio cercano a los cuatro años, la supervivencia libre de eventos a los 4 años fue del 85,2 % en el grupo con atezolizumab y del 81,9 % en el grupo placebo. La diferencia no alcanzó la significación estadística prefijada por el protocolo (razón de riesgo de 0,80; p = 0,083).

El fármaco sí tuvo un efecto claro sobre la respuesta patológica completa, es decir, la ausencia de tumor invasivo tras la cirugía, que llegó al 63,3 % de las pacientes con atezolizumab frente al 57 % con placebo. La supervivencia global a los cuatro años resultó similar entre ambos grupos, en torno al 90 %.

Las pistas moleculares que podrían indicar quién se beneficia más

Los análisis por subgrupos mostraron que el beneficio de atezolizumab no se reparte de manera uniforme. Las pacientes con compromiso ganglionar al momento del diagnóstico y aquellas cuyos tumores presentaban una alta infiltración de linfocitos (30 % o más) tuvieron una reducción más marcada del riesgo de recaída con el fármaco, mientras que en el resto de la población el efecto fue prácticamente nulo.

Un análisis exploratorio de expresión génica en una submuestra de 482 tumores reforzó esa observación: los casos clasificados dentro de un subtipo basal con activación inmunitaria concentraron la mayor parte del beneficio asociado a la inmunoterapia. Según los autores, combinar el recuento de linfocitos infiltrantes con esta clasificación molecular podría ayudar a identificar, dentro del heterogéneo grupo del cáncer de mama triple negativo, a las pacientes con más probabilidades de responder a la adición de un inhibidor de punto de control inmunitario.

El perfil de seguridad reflejó ese costo adicional: los eventos adversos de origen inmunológico, como las alteraciones tiroideas, fueron más del doble de frecuentes con atezolizumab que con placebo (27,6 % frente a 11,4 %), y una de cada cuatro pacientes debió discontinuar el fármaco durante la fase neoadyuvante. Los resultados, publicados en Nature Medicine, se suman a los de otros ensayos con inhibidores de punto de control en este tipo de tumor y sugieren que el microambiente inmunitario del tumor podría ser clave para decidir en qué casos conviene sumar inmunoterapia a la quimioterapia.